HỒ SƠ BỆNH LÝ
BÁC SĨ NGUYỄN VĂN ĐỨC
Hai tháng trước, theo tin trên báo New York Times, nhà chức trách liên bang vây bắt một đường giây gian lận Medicare ở 5 tiểu bang, số tiền gian lận lên đến 251 triệu đô la. 94 người bị kết tội, 36 người bị bắt giữ, trong đó có một số bác sĩ và y tá. Họ đòi tiền Medicare cho những dụng cụ y khoa, những dịch vụ ma không cần thiết. Báo New York Times cho biết, mỗi năm Medicare thất thoát 60 đến 90 tỉ đô la vì gian lận y tế (tiền của những người công dân Mỹ đi làm đóng thuế chúng ta). Medicare ra những thông báo khuyến khích và chỉ dẫn người thụ hưởng Medicare tố cáo những việc mình tin là trong đó có sự gian lận (How to Report Medicare Fraud http://www.medicare.gov/FraudAbuse/HowToReport.asp . Có thể tố cáo qua điện thoại: 1-800-447-8477; Fax: 1-800-223-2164; Email: HHSTips@oig.hhs.gov, hay đường thư bưu điện: Office of the Inspector General HHS, TIPS Hotline, P.O. Box 23489, Washington, DC 20026.) Medicare bây giờ cũng bắt đầu kiểm soát chặt chẽ việc ghi chép hồ sơ của bác sĩ. Các tổ hợp y tế Medicare HMO đang nhắc nhở và mở những lớp hướng dẫn các bác sĩ ghi chép hồ sơ đúng theo đòi hỏi mới của Medicare. Nay mỗi món thuốc biên phải có một định bệnh đi kèm, và bác sĩ phải ghi chép sao để có thể giải thích rõ ràng rằng thuốc cho này dùng chữa bệnh này, còn thuốc cho này dùng chữa bệnh này, và tại sao tôi cho thuốc này, v.v.. Không phải cho thuốc bừa bãi theo lệnh của người bệnh như một số bác sĩ hiện đang hành nghề theo kiểu này làm mà còn được. Nếu cần, Medicare sẽ phái người đến tận văn phòng bác sĩ để xem xét hồ sơ mà không báo trước, và có gì nghi ngờ, Medicare có quyền giam tiền, không trả bác sĩ. Hồ sơ bệnh lý của bác sĩ, chuyên khoa nào cũng thế, gồm 4 mục: Subjective, Objective, Assessment, Plan.
S: Subjective (Kể bệnh)
Ðây là phần người bệnh kể các triệu chứng của mình, trong lúc bác sĩ lắng nghe để thu thập dữ kiện, đồng thời tìm hiểu xem người bệnh nghĩ thế nào về vấn đề bệnh tật của mình. Cụ thể, khi nghe kể bệnh, bác sĩ sử dụng phương pháp được đặt tên "phương pháp 5 nguyên âm: AEIOU": nghe (Audition); và trong lúc nghe, lượng định (Evaluation) các chi tiết vừa được người bệnh cung cấp, xem chi tiết nào có tầm quan trọng giúp vào sự định bệnh, chi tiết nào không; hỏi (Inquiry) những câu hỏi đúng để hiểu rõ thêm một vài chi tiết, để có thêm những dữ kiện cho các giả thuyết đang đặt ra trong đầu; đồng thời quan sát (Observation) cử chỉ, dáng điệu người bệnh để so sánh, đối chiếu với lời kể bệnh; hầu hiểu (Understanding) vấn đề, và cả tâm lý của người bệnh rõ hơn. Cũng trong phần Subjective này, bác sĩ sẽ xem xét các hồ sơ bệnh lý cũ, nếu có, và các thuốc men người bệnh đang dùng. Tùy theo các triệu chứng và vấn đề người bệnh kể, bác sĩ sẽ ghi chép vào mục này nhiều hay ít.
O: Objective (Thăm khám)
Ðây là phần bác sĩ thăm khám để tìm các dấu chứng khách quan, sau khi đã lắng nghe người bệnh kể bệnh. Sự thăm khám tùy mục đích của cuộc thăm khám, tùy lời kể bệnh của người bệnh, lại biến chuyển tùy theo các dấu chứng vừa tìm thấy, nên có khi phải toàn diện (complete examination: thí dụ người bệnh than bị xuống cân, mệt mỏi, ...), có khi chỉ cần chú trọng đến cơ quan đang gây triệu chứng (focus examination: thí dụ chỉ cần khám mặt, và lưng trong trường hợp người bệnh khai bị mụn ở mặt và lưng). Các vị thụ hưởng Medicare thường có nhiều vấn đề (cao áp huyết, tiểu đường, cao mỡ trong máu, mang bệnh tim, bệnh phổi, …) nên Medicare đòi hỏi các bác sĩ phải thăm khám ít nhất 4 cơ quan, và ghi chép trong hồ sơ những gì tìm thấy khi thăm khám 4 cơ quan này. (Nhiều bác sĩ gian họ có thăm khám cho người bệnh gì đâu, người bệnh đòi xin thuốc gì, họ cho thuốc nấy, rồi đem hồ sơ về nhà bịa ra là khám thấy thế này thế kia.)
A: Assessment (Nhận định)
Ðây là phần nhận định và ghi chép những vấn đề của người bệnh, sau khi nghe người bệnh kể bệnh và đã thăm khám cho người bệnh. Medicare nay đặc biệt chú trọng đến mục này trong hồ sơ của bác sĩ, buộc bác sĩ phải viết ra rõ ràng những nhận định và hướng chữa trị của mình. Thí dụ, định bệnh bác sĩ ghi trong mục này là người bệnh có 1. Cao áp huyết và 2. Tiểu đường, họ buộc bác sĩ nay phải viết rõ ràng rằng vấn đề cao áp huyết của người bệnh đã được kiểm soát hay chưa, nếu chưa, thì bác sĩ sẽ làm gì; còn tiểu đường cũng vậy, đã ổn định chưa, nếu đã ổn định, bác sĩ phải viết rõ là sẽ tiếp tục các thuốc đang dùng, còn chưa ổn định, thì sẽ giải quyết cách nào (tăng thuốc uống, đổi sang thuốc chích, …).
P: Plan (Hoạch định)
Mục này là chỗ ghi chép những kế hoạch chữa trị, sau khi bác sĩ tổng hợp các dữ kiện (dựa vào lời kể bệnh, dựa vào thăm khám), và dùng lý luận y khoa để đi đến những định bệnh. Trong mục này, bác sĩ ghi chép các thuốc dùng (phân lượng, ngày uống mấy lần, …), các việc cần làm (chụp phim, gửi đi soi ruột già, làm siêu âm, …). Medicare nay cũng rất chú trọng đến mục này trong hồ sơ bác sĩ. Họ buộc bác sĩ cho thuốc gì, làm gì, thì những việc này phải được nối kết (link) trực tiếp với các định bệnh ghi chép trong mục Assessment (Nhận định) ở trên: hoặc ghi cùng hàng với định bệnh, hoặc bác sĩ phải làm một ký hiệu cho biết thuốc này, việc này để giải quyết vấn đề này, vấn đề này, … Mục đích là để khi Medicare họ đến xem hồ sơ, họ sẽ nhận ra ngay thuốc bác sĩ cho có thực đúng vào mục đích chữa bệnh hay không.
Giúp bác sĩ)
Trước những bắt buộc mới của Medicare trong việc ghi chép hồ sơ, tất nhiên các bác sĩ sẽ ghi chép hồ sơ lâu hơn một chút. Các vị đến khám bệnh có thể giúp bác sĩ rất nhiều, bằng cách lúc nào cũng đem theo thuốc dùng (những chai thuốc mới nhất) và kể bệnh rõ ràng, mạch lạc để bác sĩ dễ ghi vào hồ sơ, thăm khám cho các vị đầy đủ theo đòi hỏi của Medicare. (Những lời kể bệnh như vầy hoàn toàn không được Medicare và các bác sĩ làm việc đàng hoàng chấp nhận: tôi không có bệnh gì cả, chỉ đến xin bác sĩ các thuốc này để gửi về Việt Nam; tôi muốn có thuốc trụ sinh này cho con cháu tôi ở nhà nó không có bảo hiểm, tôi đi bác sĩ kia ông ấy dễ lắm, muốn thuốc gì ông ấy cũng cho, chẳng cần phải kể bệnh, thăm khám gì cả; …) Cách ghi chép hồ sơ theo đòi hỏi hiện nay của Medicare không ảnh hưởng các bác sĩ trước giờ vẫn làm việc đàng hoàng, nhưng có lẽ sẽ khiến các bác sĩ gian lận Medicare (cho thuốc, sữa Ensure, … bừa bãi theo lệnh của người bệnh cũng là một hình thức gian lận Medicare, cung ứng những dịch vụ, thuốc men không cần thiết cho sức khỏe người bệnh, làm thất thoát tiền của Medicare) phải chùn tay. Tất nhiên, họ vẫn còn có thể tiếp tục gian, cứ cho thuốc bừa bãi, rồi tối đem hồ sơ về nhà ngụy tạo lời kể bệnh, các thăm khám ma như trước, nhưng từ nay sẽ phải mất thì giờ hơn nhiều, phải bóp óc thêm để ngụy tạo bệnh này bệnh nọ, phải vất vả chép vào những việc họ bịa ra hơn, phải xếp đặt trong hồ sơ những thuốc cho sao cho ngang hàng với những định bệnh ma, …. Chúng ta hy vọng họ sẽ bớt gian để đất Mỹ thân yêu này đỡ bị đục ruỗng, tiền đóng thuế của chúng ta đỡ mất vào túi họ. Ðây cũng chính là mục đích của Medicare trong nỗ lực ngăn chặn sự gian lận.